От Гиппократа до Пирогова и Листера: краткая история военно-полевой хирургии

Но во все времена неизменными оставались две вещи — смерть и нужда в специалистах, способных помочь воинам ее избежать. Далее мы расскажем о тех, кто спасал, а не убивал на поле боя — выдающихся военных врачах прошлого, лечивших раненых с помощью молитв, выдавливателей черепов и анального наркоза.

Гиппократ и Гален — военная медицина в древности

Сотни воителей стоит один врачеватель искусный:
Вырежет он и стрелу, и рану присыплет лекарством.
Гомер, «Иллиада» (перевод В.Вересаева).

Первые письменные упоминания о военной медицине дошли до нас из Китая на страницах легендарного произведения «Хуан-Ди нэй-цзин» («Трактат Желтого короля о внутреннем»). С точной датировкой книги есть проблемы, однако доподлинно известно, что уже в VII веке до н. э. части трактата широко использовались врачевателями нескольких княжеств эпохи Чжоу.

«Хуан-Ди нэй-цзин» написана в виде диалогов, которые ведет полумифический император Хуан-Ди, живший примерно в 2700 году до н. э., со своим советником Ци-Бо. Помимо медицины мудрецы обсуждают философию и логику «небесных сил», однако не ограничиваются лишь абстрактными размышлениями — весомая доля диалогов в книге посвящена вопросам практического применения анестетических трав, жгутов для остановки крови и тканевых бинтов при травмах, в том числе полученных на поле боя.

Среди европейской просвещенной публики «Трактат Желтого короля о внутреннем» обрел популярность лишь во времена опиумных войн XIX века, когда Запад стал проявлять интерес не только к китайским рынкам, но и к традиционной восточной медицине. Однако европейцев в первую очередь привлекали в трактате экзотические концепции, вроде философского принципа противоположностей «инь-ян», нежели реальные открытия древних врачей — эту нишу в западной истории занимали Гиппократ и Гален.

В Древней Греции до Гиппократа медицина была неразрывно связана с религиозными и мистическими представлениями людей о здоровом теле и духе. Представители некоторых школ настаивали на том, что получить избавление от любого недуга человек может лишь в храме — больной молился днем, а ночью ложился спать у алтаря бога Асклепия, который рано или поздно должен был явиться тому во сне и поведать свою волю.

Другие жрецы утверждали, что для лечения в первую очередь нужно определиться с родом занятий больного, его возрастом и местом жительства. К примеру, если старик из Афин промышлял всю жизнь мелкими кражами, то нечему и удивляться, что тот захворал — боги прокляли негодяя за недостойное поведение.

Вне зависимости от воззрений той или иной медицинской школы, представители оных вовсе не ограничивались лишь полезными советами, «наложениями рук» и прочими «заклинаниями». Они проводили хирургические операции, выписывали мази и препараты из трав, однако методики были настолько примитивными, что врачевание зачастую лишь усугубляло состояние больных.

Заслуга Гиппократа была в том, что он по мере сил смог систематизировать знания разных школ, составив из них «Гиппократов сборник» из 60 трактатов — перечень часто встречавшихся заболеваний и травм и способов их наиболее эффективного лечения. В контексте военно-полевой медицины вклад ученого также невозможно переоценить, поскольку его подробная карта накладывания поддерживающих повязок, шин при переломах и вправления вывихов серьезно помогала работе врачей на полях брани. Плюс, Гиппократ основательно расписал способы трепанации черепа, чем наверняка спас не одного воина, пострадавшего от мощного удара по голове. Помимо методов лечения травм «отец медицины» описал и рецепты целебных травяных отваров, которые обезвоживали организм и ослабляли приступы дизентерии, в те времена часто сваливавшей с ног не меньше мужей, чем мечи и копья врагов.  

Во времена Троянской и Пелопоннесских войн, насколько об этом можно судить по хроникам, полевые медики уже не были чем-то диковинным — цитата Гомера из эпиграфа к этой главе тому яркое подтверждение. Они умело вытаскивали наконечники стрел, обрабатывали раны жгучими присыпками для остановки кровотечений и делали перевязки. Тогда же впервые стали применяться медные иглы и нити из бычьих и бараньих кишок, которыми зашивались глубокие порезы.

Тем не менее, говорить о какой-то массовости врачей в ту эпоху не приходится. Зачастую воины сами вынуждены были зализывать свои раны и привязывать палки к раздробленным костям — если же перелом был слишком жестким, конечность просто отрубали топором, а культю прижигали каленым железом или горячим маслом как обыкновенный порез. При серьезных ранениях головы или туловища бойцам оставалось лишь уповать на быструю смерть.

Позже, во времена Древнего Рима, большим легионам потребовалась систематически организованная медпомощь. В армии были созданы невооруженные подразделения депутатов (от лат. deputatus, «посланный»), которые бегали по полю боя, собирали раненых и доставляли их на себе или на носилках из двух длинных жердей в специальные палатки. Там бойцов ожидали врачи, делившие обязанности: «главврач» занимался сортировкой раненых, «основной состав» резал, зашивал, прижигал и выдавал болеутоляющие препараты (алкоголь, настойку из ивы для снятия жара и все в таком духе), а «молодые» занимались перевязками, зорко следили за работой старших и перенимали опыт.

Так как стремительно развивающемуся Риму требовалось все больше профессионалов, медицинское образование больше не могло оставаться привилегией исключительно жрецов — их банально не хватало. Гиппократ, кстати, в свое время предлагал обучать ремеслу толковых греков из светской среды, однако тогда его призыв не вызвал особого энтузиазма. Римлянам же выбирать не приходилось, поэтому врачеванию стали учить детей обеспеченных граждан — так в эту науку попал и Гален, предопределивший развитие медицины более чем на тысячу лет вперед.

По легенде, Гален отправился изучать врачевание после того, как его отец, Никон, увидел во сне Асклепия, который повелел ему отправить сына учиться в Асклепион, один из самых знаменитых храмов в городе Пергаме. Там Гален проучился четыре года, а после отправился за новыми знаниями на Кипр и Крит и даже какое-то время провел в Великой медицинской школе в Александрии. После учебы он вернулся в родной Пергам, где лечил гладиаторов — Гален так кропотливо ухаживал за их ранами и настолько выверено применял на практике новые знания (к примеру, составлял диеты и программы профилактических тренировок), что за четыре года работы из его подопечных умерло лишь пятеро бойцов. При предыдущем лекаре за шесть лет скончалось больше шестидесяти гладиаторов.

В итоге слава целителя привела Галена в Рим, где он лечил императоров Марка Аврелия и Коммода, а после их смерти плотно занялся систематизацией античных знаний о медицине и составлением из них единого, непротиворечивого и практически выверенного учения. Вообще, объем проделанной Галеном работы на этом поприще просто поражает: он доказал, что телом управляет именно головной мозг, а не сердце, разработал новую теорию о кровообращении и работе нервной системы, положил начало фармакологии и прочее, и прочее.

Нужно понимать, что тот же Гиппократ, хоть и был «отцом медицины» и противником теории о божественном происхождении болезней, но блуждал в весьма абстрактных представлениях о человеке. К примеру, он полагал, что темперамент человека зависит от пропорций четырех основных жидкостей, поддерживающих в нас жизнь: крови, слизи, желчи и черной желчи. Естественно, этим труды Гиппократа не ограничиваются, однако явление показательное — даже самые прорывные открытия в те времена были для науки словно шажки маленького ребенка, бредущего в темноте.

И если учение Гиппократа было шагом, то работы Галена в этом смысле стали прыжком на космическом корабле до Луны — после смерти титана врачи будут изучать и отшлифовывать его трактаты еще тысячу триста лет, потихоньку продвигаясь вперед в понимании устройства человека.

И двигая вперед военную медицину, разумеется.

Пытливые умы Средневековья

Средневековье подарило Европе не только целый сонм выдающихся врачей, следовавших по стопам Галена, но и развитый феодализм — наступила эпоха бесконечных местечковых войнушек, ставших благодатной почвой для развития военной медицины. Тут и там открывались университеты, готовившие помимо богословов и знатоков римского права хирургов, которых охотно привлекали к себе звонкой монетой не только именитые аристократические дворы Европы, но и «государевы богадельни». Безработицы среди врачей не наблюдалось — в то время как именитые специалисты лечили дорогостоящими препаратами лордов и баронесс, медики попроще дневали и ночевали в прозекторских, разделывая чумные трупы.

Первым в списке самых неординарных врачей Средневековья с полной уверенностью можно поставить Джона Брэдмора, придворного хирурга английского короля Генриха IV. Причем золотые руки у него были не только во врачевании — до службы у короля Брэдмор прослыл в Лондоне как искусный фальшивомонетчик, вручную чеканивший фунты в своем подвале. Как сообщает историк Ф. Гец, практикующие хирурги в XIII веке зачастую совмещали медицину с кузнечными ремеслом и сами ковали инструменты себе и на продажу, так что «подработка» Брэдмора не являлась чем-то из ряда вон выходящим.

Примерно в 1403-1412 годах Джон Брэдмор написал трактат «Philomena», являющийся не столько вкладом ученого в развитие науки (но и не без этого), сколько хвастливыми мемуарами о том, каких высокопоставленных персон ему приходилось лечить. Самым интересным из пациентов Брэдмора был король Генрих V, выставленный Шекспиром в одноименной пьесе беспутным транжирой, который со временем превращается в практически идеального монарха.

Под нож к Джону Брэдмору Генрих попал, когда ему шестнадцать. Во время битвы при Шрусбери вражеская стрела попала ему в лицо с такой силой, что будущий наследник трона выпал из седла. Раненого Генриха отвезли в ближайший замок, где оказали первую помощь: древко удалось вырвать, однако наконечник так и остался в голове принца — стрела угодила под левый глаз и вошла в кость на пятнадцать сантиметров, но мозг не задела.

Когда все попытки местных лекарей вытащить железку с помощью припарок и зелий провалились, было решено послать за Брэдмором, который, оценив масштаб травмы, понял — без особого инструмента здесь не обойтись. Будучи умелым кузнецом, он за вечер выковал вот такой прибор:

Полые щипцы имели тонкие концы, подходящие по ширине к наконечнику стрелы. С другой стороны имелся винтовой механизм, позволявший регулировать плотность захвата. Сперва Брэдмор расширил рану и зафиксировал ее с помощью палочек из бузины, которые были обернуты тканью, смоченной медом в качестве антисептика. После этого в голову Генриха погрузился инструмент — легкими движениями щипцы удалось приблизить к наконечнику, и Брэдмор закрутил их на нем до упора для полной фиксации. Дальше осталось лишь немного расшатать и вытащить чужеродный кусок металла, что умелый хирург и проделал, навсегда вписав себя в историю спасителем наследника английского трона.

Чтобы исключить дальнейшее нагноение раны, Брэдмор обработал ее белым вином, после чего погрузил в рану льняные тампоны, смоченные мазью из меда. На следующий день он убрал часть лишней ткани, чтобы рана смогла затянуться, а еще через три недели удалил оставшиеся тампоны, обработав поврежденный участок лица неким снадобьем под названием Unguentum Fuscum. Его точный рецепт автор предпочел скрыть, но известно, что в снадобье было больше двадцати трав, а также масло и воск. Но главное, что Unguentum Fuscum возымело эффект — Генрих выздоровел, хотя и остался на всю жизнь со шрамом на лице.

Помимо англичан, серьезный вклад в развитие средневековой медицины внесли и немцы. Генрих фон Пфольшпойндт в 1460 году написал трактат «Bundth-Ertznei» («Лечение при помощи наложения повязок»), в котором поделился многолетним опытом работы военно-полевым хирургом — и сделал это настолько мощно, что почти на сотню лет застопорил развитие травматологии в области лечения огнестрельных ранений.

Дело в том, что тогда ружья массово еще не использовались, поэтому мало кто адекватно разбирался в их работе. Фон Пфольшпойндт полагал, что подобно измазанным грязью наконечникам стрел, пуля, попавшая в тело человека, отравляет его «пороховым ядом» — продуктами горения пороха. В связи с этим он предлагал поступать с пулевыми ранениями так же, как и с ранами от стрел — прижигать их каленым железом или кипящим маслом. Что характерно, метод работал и зачастую позволял остановить кровотечение, поэтому в новых научных изысканиях по этому направлению долгое время не было особой нужды.

Земляк фон Пфольшпойндта, хирург Ханс фон Герсдорф, в 1517 году издал один из первых напечатанных типографским способом трактатов о военной медицине «Das Feldbuch der Wundarzney» («Практическое руководство по лечению ран для военного хирурга»). В работе он изложил не только результаты сорокалетней работы полевым врачом, но и продемонстрировал поразительные навыки инженера.

Фон Герсдорф, как и его коллега Брэдмор, занимался разработками сложных медицинских инструментов и устройств, однако делал их не для нужд королевских особ, а для фронта. В трактате немец представил эскизы более пятидесяти изобретений, большая часть из которых применялась им для выправления поврежденных конечностей и четкой фиксации сломанных костей. Одно из самых хитрых его устройств — штативный элеватор, позволявший поднимать проломленные и вдавленные от ударов части черепа прямо в походной санитарной палатке.

Помимо этого фон Герсдорф был первым, кто применил бычий мочевой пузырь в качестве давящей повязки при ампутации для остановки кровотечения. Он также был ярым сторонником предоперационного применения обширной анестезии, что, впрочем, не удивительно — без опийных отваров раненые бойцы в его механизмах часто просто умирали от болевого шока.

Вклад фон Герсдорфа в травматологию огромен — многие из его изобретений отлично себя показали и в мирное время, к примеру, при лечении искривлений позвоночника или неправильно сросшихся костей. Он впервые показал, что многие переломы можно лечить так, что в дальнейшем человек не будет испытывать дискомфорта от их последствий. К тому же все это можно проделывать прямо на поле боя, если у медперсонала достаточно анестезии или же если у пациентов имеются солидного размера тестикулы, чтобы перетерпеть боль.

И все же, как и фон Пфольшпойндт, фон Герсдорф был продуктом своего времени. Во многих областях военной медицины его представления оставались весьма примитивными — фон Герсдорф также полагал, что огнестрельные ранения несут в себе следы «порохового отравления».

Пробиться сквозь вес немецких авторитетов науке удалось лишь в 1545 году, когда французский хирург и по совместительству армейский цирюльник Амбруаз Паре издал книгу под названием «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и др.», в которой в пух и прах разгромил постулаты, выдвинутые фон Пфольшпойндтом и фон Герсдорфом.

Паре доказал, что после выстрела на пуле не остается никаких значительных следов пороха, а значит заливать рану маслом или прижигать бесполезно — по его мнению, это был травматичный и вообще варварский способ лечения. Француз предлагал сперва вытаскивать пулю, а после зашивать место повреждения нитью из овечьих кишок для более ровного срастания краев раны.

Разумеется, на такую тонкую работу простой пехотинец не смел и надеяться — для черни прижигания оставались единственным спасением еще несколько сотен лет, а вот знатным особам новые методы были вполне по карману. Паре был придворным хирургом у четырех французских королей, что позволяло ему заниматься не только неспешной практикой, но и академическими изысканиями. Помимо инновационного подхода в перевязке сосудов при ранениях и ампутациях, он придумал методику лечения «заячьей губы» и «волчьей пасти», а также провел первое в мире кесарево сечение живой женщине — до того такие операции проводились только умершим во время родов, чтобы спасти ребенка. Плюс, львиную долю времени Паре посвятил изготовлению эргономичных протезов для ветеранов — пусть и довольно примитивных, но все лучше, чем пиратская «ножка от табурета».

XVIII век и далее: «Летучие госпитали», Пирогов и хлороформ, антисептик Листера

Война — это травматическая эпидемия.
Н. И. Пирогов.

По мере того, как Средневековье передавало эстафетную палочку Новому времени, менялась и логика войн. На смену мелким стычкам феодалов приходили широкомасштабные баталии между империями, соперничавшими друг с другом не только на полях брани, но и в области науки и техники. Пехота меняла копья и мечи на винтовки со штыками, а свист стрел сменился грохотом артиллерийских залпов — естественно, передовые европейские армии нуждались не только в еде, порохе и картечи, но и в грамотном и массовом медицинском обеспечении.

Светлые умы тех времен постепенно двигались в сторону материалистического подхода в лечении раненых, поэтому количество медработников в конце концов стало превышать число капелланов в армейских структурах. Отсюда пошли и изменения в восприятии некоторых процессов массами: к примеру, к концу XVII века никто в здравом уме уже не выдвигал теорий о том, что нарезные ружья точнее стреляют, поскольку сидящий на пуле бес тупо сваливается с нее, когда та, вращаясь, вылетает из ствола.

Настоящий расцвет военно-полевой медицины Нового времени наступил в XVIII веке, и здесь нельзя обойтись без упоминания хирурга Доминика Жана Ларрея, считающегося «отцом скорой помощи». Во времена Наполеоновских войн он был главным врачом французской армии и настоящим новатором в области лечения раненых. Ларрей полностью переосмыслил логику походных лазаретов, создав «ambulances volantes» — «летучие полевые госпитали», которые представляли собой специально переоборудованные телеги на конной тяге. Подвижные рессоры и матрацы позволяли доставлять раненых бойцов до тыловых медицинских палаток без излишней тряски, при этом, если помощь следовало оказать незамедлительно — в отряде каждого летучего госпиталя было по три хирурга и двенадцать ассистентов, имевших при себе инструменты и медикаменты.

Врачи «летучих полевых госпиталей» были прекрасно подготовлены. На эту должность брали лишь быстро соображающих и морально стойких специалистов, способных в кратчайшие сроки провести с раненым все необходимые для спасения жизни манипуляции — и моральная стойкость зачастую была куда важнее навыков.

В работе «Клиническая хирургия с преимущественным ее применением в сражениях и военных госпиталях в период с 1792 по 1836 год» Ларрей в полной мере передал весь тот ад, что творился во время битв Наполеоновской эпохи. Лазареты собирали раненых, стараясь ненароком не выехать на линию огня вражеской артиллерии, и выдвигались лишь после того, как рассеивался дым после нескольких залпов. Здесь же происходила первая сортировка раненых по степени тяжести: тяжелым (повреждения внутренних органов, оторванные части конечностей) останавливали кровотечения и быстро везли в тыл, средние (переломы конечностей, повреждения мягких тканей) и легкие (касательные) ранения обрабатывались и перевязывались на месте. При этом на поле всегда оставались те, кого вылечить было уже нельзя, поэтому на них даже не тратили время. Исковерканные солдаты с вывернутыми наружу кишками молили или спасти их, или добить — их собирали уже позже в обозы для трупов. После штыковых баталий «летучие госпитали» действовали похожим образом — как ни странно, но больше убитых было именно после лобовых атак, поскольку пушки били неточно, а вот человек колол наверняка.

Масштабы подобных баталий не снились военно-полевым хирургам прошлого даже в кошмарах. Ядра артиллерии, дробившие все на своем пути, не шли ни в какое сравнение с копьями, стрелами и пулями из примитивных ружей — с наступлением эпохи, когда «бог полюбил большие батальоны», пришло и понимание того, что нужно искать новые методы работы с колоссальным количеством раненых.  

В 1847 году русский хирург и ученый-анатом Николай Иванович Пирогов отправился на Кавказскую войну, чтобы опробовать там свою новую технику анестезии. Годом ранее американцы Хорос Уэллс и Уильям Мортон уже пытались применить эфир в качестве наркоза при челюстных операциях, однако у них ничего не вышло. Пирогов же, памятуя о неудаче западных коллег, решил действовать «с другой стороны» — он использовал хлороформ как ингаляционное средство, а эфир вводил пациенту ректально.

Первую такую операцию Пирогов провел после осады аула Салты. Раненые солдаты довольно быстро очухались от анестезии, хотя и были в первые часы после пробуждения немного заторможенными — так Пирогов стал первым ученым, успешно прооперировавшим человека с использованием общего наркоза. После таких операций у великого хирурга было больше десяти тысяч, благо Кавказская, а потом Крымская и Русско-Турецкая войны стабильно снабжали Пирогова новыми пациентами.

Помимо наркоза, на все той же Кавказской войне Пирогов первым в мире стал использовать гипс в качестве фиксатора при переломах. Плюс, Пирогов высказал важные идеи и в организационном плане: он был инициатором создания резервного коечного фонда в тыловых лазаретах, уточнил методику сортировки раненых, придуманную Ларреем, а также выступал за привлечение в ряды медработников женщин и пропаганду основ медицинской помощи среди простого населения Российской империи.

Открытие Пирогова в области анестезии не просто продвинуло науку вперед, оно буквально перевернуло представления ученого сообщества о хирургии и ее возможностях. Больше не нужно было резать людей «на живую», уповая на местное обезболивание — при правильных условиях теперь можно было длительное время оперировать пациента, не опасаясь, что тот умрет от шока или сведет хирурга с ума адскими криками.  

Вторым ключевым прорывом XIX века в медицине стало открытие английского хирурга Джозефа Листера, который начал использовать карболовую кислоту в качестве антисептика для очистки ран. С этого момента в хирургии началась новая эпоха — количество людей, которых удалось спасти с помощью методик Пирогова и Листера, не поддается исчислению.

Не стоит забывать и о вкладе в медицину, который внесла Флоренс Найтингейл, английская сестра милосердия, усердно следившая за соблюдением санитарии в больницах для раненых. Во времена той же Крымской войны она вместе с 38 помощницами прибыла на полуостров и привела местные лазареты в такой порядок, что смертность в них уменьшилась с 42 до 2%.

Врачи были объяты эйфорией в предвкушении грядущих перспектив, однако воодушевление продлилось недолго — панацеей от всех болезней «чистая хирургия» так и не стала, хотя и обеспечила на какое-то время солидное снижение смертности в Европе. Вот только мир не спешил меняться — наступал XX век, который показал, что измениться может лишь война. Причем в худшую сторону.

____________________________

Следует уточнить, что с точки зрения подхода к лечению раненых, со времен Пирогова и Листера в прошлом веке произошло не так много коренных перемен.

Великие ученые задали своеобразный вектор, в котором военно-полевая хирургия продолжает двигаться и по сей день, расширяя и углубляя методику работы. Улучшается техника, растет качество материалов и количество препаратов, однако в остальном чаще всего логика все та же — правильно оцени, правильно разрежь, правильно извлеки, правильно сшей, правильно забинтуй и пропиши правильные таблетки.

Однако чем прошлый век отличился, так это тем, что добавил к колото-резаным и огнестрельным ранениям целый сонм новых — минно-взрывные травмы, токсические и бактериологические отравления, термические ожоги и даже лучевую болезнь. Кроме того, Первая Мировая война во многом изменила масштаб и логику боевых действий, в разы усложнив и ужесточив их в сравнении с той же Крымской войной. Лучше всего об этом высказался философ и писатель Эрнст Юнгер, в юные годы грезивший армейскими подвигами, но обжегшийся о суровую реальность фронта Первой мировой:

Это был первый немецкий солдат, на котором я видел стальную каску, и он тотчас показался мне жителем некоего нового, таинственного и сурового мира. Сидя рядом с ним в кювете, я жадно расспрашивал его о житье-бытье на позиции и услышал монотонный рассказ о длящемся целыми днями сидении в воронках без всякой связи и подходных путей, о беспрерывных атаках, о полях, усеянных трупами, о жажде, доводящей до безумия, о повальной смерти среди раненых и о многом другом. Обрамленное кантом стальной каски, его неподвижное лицо и монотонный, сопровождаемый шумом фронта голос производили на нас жуткое впечатление. За какой-то короткий срок в чертах этого вестника, который должен был сопровождать нас во властилище огня, запечатлелось клеймо, отличавшее его от нас чем-то, чего нельзя было выразить словами.